Rahim içi yapışıklıklar
Gebelik oluşumu için gereken şartları özetlerken, spermlerin tüplere ulaşması için, rahim iç boşluğunun (uterus kavitesinin), tüplerin açık olması gerektiğini; döllenmeden sonra oluşan embriyonun, rahim iç bölgesinde kendine hazırlanan 'yuva'ya yerleşebilmesi gerektiğini söylemiştik. Eğer bu yuva sağlıklı olmazsa, embriyo ya yerleşemez, ya da kısa sürede abortus (düşük) ile kaybedilir.
Rahim içi yapışıklıkları, genellikle cerrahi bir girişimden sonra rahim içinde oluşan ince ağsı bağlardır. Kürtaj, sezaryen, doğum veya myom ameliyatından sonra oluşabilir. Genellikle, adetlerin kesilmesi üzerine bu durumdan şüphelenilir. Girişimden sonra kişi adet göremez. İlaç tedavilerine rağmen adet gelmez. Tekrarlayan gebelik kayıpları şeklinde de belirti verebilir. Tanı HSG veya Histeroskopi ile konur. Asherman sendromu veya intrauterin sineşi olarak adlandırılır. Nadiren yapışıklıklar ince zarsı bağlar yerine daha kalın bantlardan oluşur.
Tedavide histeroskopi ile bu yapışıklıkların açılması gereklidir. Rahim içine histeroskop ile girilir ve tespit edilen yapışıklıklar kesilerek veya yakma ile çıkarılır. Operasyon sonrasında, oluşturulan rahim içi boşluğun hemen kapanmaması için bazı tedavi metotları kullanılır.
Tekrarlama riski nedeniyle dikkatli takip gerekir. 2 ay geçtikten sonra HSG ile sonuçlar kontrol edilebilir.
Nadiren, şiddetli durumlarda, yapışıklıklar birden fazla seansta, kısım kısım açılır.
Uygun teknik ile yapılmış tedavilerden sonra başarılı gebelikler elde edilebilmektedir.
Myomlar
Myom, diğer adıyla myoma uteri, rahimde görülen iyi huylu bir hastalıktır.
Rahim duvarının orta tabakası aslında bir kas tabakasıdır ve myometrium olarak adlandırılır. Bu kas tabakası istemsiz çalışan düz kas demetlerinden oluşur. Üreme çağında görülmesi, menopozdan sonra kaybolması, myomların östrojen etkisiyle geliştiğini düşündürür. Ancak oluşma nedeni tam olarak bilinmemektedir.
Myom, düz kas liflerinden ve damarlardan oluşan iyi huylu bir kitledir. Yerleştiği bölgeye göre değişen derecede şikayetlere neden olur. Bazen hiçbir belirti vermeden rutin muayene veya ultrason sırasında saptanabilir.
Doğurganlık çağındaki kadınların %25' inde görülür. Yaş ilerledikçe görülme oranı artar. 40 yaş grubunda %50 oranında tespit edilebilir.
Myomların en sık yol açtığı şikayetler adet düzensizlikleridir. Aşırı adet kanaması en sık görülür. Bunun dışında ağrı, adet bitiminde veya ara döneminde lekelenme yapabilir. Komşu organlara baskı yaparsa idrar problemleri veya barsak rahatsızlıkları yaratabilir. Nadiren aşırı büyüklüğe ulaşarak tüm karın içi boşluğunu kaplayan dev myomlar vardır.
Myomlar rahim içi boşluğa doğru büyürse, bu alanı kapatarak gebeliğin yerleşmesini veya gelişmesini engelleyebilir, tekrarlayan düşüklere yol açabilir. İnfertilite ile myomların ilişkisi en sık bu tip myomlarda ortaya çıkar. Bu durumda myomun alınması gerekebilir.
Myomun tedavisinde ilaçların etkinliği oldukça sınırlıdır. Cerrahi tedavi ise birkaç farklı şekilde yapılabilir. Histeroskopi, laparoskopi veya açık ameliyatla myom çıkarılabilir. Hangi myom cerrahi tedavi gerektirir sorusu halen çok tartışılmakla birlikte, genel kanı, bulgu veren, gebelik oluşumunu veya devamını etkileyebilecek, büyük myomların çıkarılması, diğer myomların sıkı takip edilmesi yönündedir.
Myom tedavisinde temel prensip, 'önce zarar verme' olarak özetlenebilir. Eğer yapılacak ameliyat myomun durması kadar hasar verecekse ameliyattan kaçınılmalıdır. Rahim içine doğru büyüyen myomlar histeroskopi ile çıkarılabilir. Rahim dışına doğru büyüyenler ise laparoskopi ile alınabilir. Rahim orta kısmında yerleşenler ise büyüklüğüne, yerleştiği kısma göre karar verilerek izlenebilir. Rahim Yapısal Sorunları
Rahim ve diğer genital organlar, erken gelişme basamaklarında bazı anormal gelişim tipleri gösterebilir. Çift rahim, çift serviks, çift vajina görülebilir. Daha nadir olarak, uterusun, vajinanın gelişmemesi (vajinal agenezi) söz konusu olabilir.
Sayısal anormalliklerin dışında rahim yapısında bazı şekil bozuklukları da sık görülür. Rahim içinde veya vajinada bölmeler (perdeler) de görülebilir (ör; uterus didelfis, uterin septum vajinal septum gibi). Bu bölme veya perdeler tam veya kısmi olabileceği gibi enine veya boyuna da olabilir.
Rahimin çift boynuzlu görünümü (uterus bikornis), tek boynuzlu şekli (uterus unikornis), rudimenter boynuz görülebilir.
Bazı uterus (rahim) anormallikleri hafif ise hiç belirti vermeyebilir. Bazı durumlarda ise gebelik oluşumuna engel teşkil edecek düzeyde anomali şiddetlidir.
Tekrarlayan erken gebelik kayıpları da uterus anomalilerin bulgusudur.
Teşhis ve tedavi genellikle histeroskopi ve laparoskopinin beraber kullanılması ile yapılır. Tedavide başarı oranı, anomalinin tipine ve şiddetine bağlıdır.
Polikistik Over Sendromu Polikistik over sendromu (PKOS) nu hem jinekolojik hem de infertilite açısından incelemek yerinde olur. Ancak üzerine ciltlerce kitap yazılan PKOS bu yazıda oldukça özet bir şekilde anlatılmıştır.
Yumurtalıklarda irileşme ve bir çok küçük kist oluşumu ile karakterize bir hastalıktır. Polikistik overi olan hastalarda adet düzensizlikleri, tüylenme ve infertilite problemleri görülebilir.
Polikistik Over Sendromu bulguları geniş bir yelpazedir. Kişiden kişiye değişen derecede ve yoğunlukta belirti verebilir. Bir kişide polikistik overler tesadüfen ultrasonda saptanabileceği ve hiçbir klinik bulgu vermeyebileceği gibi hastalığın tüm bulguları şiddetli bir formda bir arada bulunabilir.
(2003 Rotterdam kriterlerine göre) Polikistik over sendromu teşhisi için aşağıdaki kriterlerden en az ikisi kişide bulunmalıdır;
Yumurtlamanın az olması veya yumurtlama olmaması (Oligo-anovulasyon)
Tüylenme artışı (androjen yüksekliğine ait klinik belirtiler)
Polikistik yumurtalık görüntüsü (ultrasonda over çevresine dizilmiş 8-10' dan fazla follikül görülmesi)
Bu sendromda; beyindeki hipofiz dokusundan salgılanan ve yumurtalık hormon üretimini düzenleyen, FSH ve LH hormonları arasındaki denge ve düzen bozulmuştur. Bunun sonucu olarak yumurtalık hormon üretiminde anormal sapmalar oluşmaktadır (normalde de bir miktar salgılanan androjenlerin- erkeklik hormonunun yükselmesi). Erkeklik hormonu yüksekliğine bağlı olarak vücutta (yüzde, göğüslerde, göbek etrafında ve bacaklarda) tüylenme artışı olurken bazen erkek tipi saç dökülmesi de izlenmektedir.
Hastalığın bir diğer fenomeni olan yumurtlama olmaması sonucu progesteron hormonu üretimi olmamakta ve estrojen hormonu tek başına salgılanmaktadır. Estrojen hormonunun tek başına salgılanması ise rahim duvarı kalınlaşması ve kanseri riskini arttırabilmektedir.
Hastalığın bulguları genellikle puberte ile başlar. İlk adetle birlikte adet düzensizlikleri, adet gecikmelerini takiben oluşan yoğun adet kanamaları ilk şikayetlerdir. Bu hastalar belirgin adet düzensizliklerinden (sıklıkla adet gecikmeleri) yakınmaktadırlar. Sonraki dönemde yıllar içerisinde giderek artan erkek tipi kıllanma izlenebilir.
Yetişkin yaşta bu yakınmalara ilave olarak infertilite yani çocuk olmaması problemi de eklenebilir.
Tanı hastanın klinik bulgularına bakılarak konabilir. Ultrasonda genellikle yumurtalıkta 3-4 mm çaplı bir çok yumurtlama kistinin (follikül) yumurtalığın çevresinde dizildiği (inci gerdanlık belirtisi) tespit edilir.
Tedavisinde hastalığı tamamı ile ortadan kaldırabilecek etkili bir yöntem yoktur. Hastanın ihtiyacına göre tedavi düzenlenir.
Adet düzensizliği ve tüylenme şikayeti belirgin olan kadınlarda tedavi de doğum kontrol ilaçları oldukça etkilidir ve sekonder sağlık sorunlarından koruyucudur. Polikistik overli bir kişiye bebek istemediği tüm zamanlarda kontrol hapları ile korunması tavsiye edilmelidir.
Eğer çocuk istemi varsa tedavi yumurtlama sağlayıcı/ arttırıcı ilaçlarla yapılır. Bu tedaviler ile polikistik overli kadınların % 80'inden fazlasında yumurtlama sağlanabilir. İnsüline karşı hassasiyeti arttıran ilaçların (metformin vb) kullanıma girmesi ile hem yumurtlama oranlarında artış hem de gebelikle ile ilgili sorunların minimize edilmesi mümkündür.
Polikistik over sendromunun tedavisinde ilaçla tedavi olukça etkilidir. Bazen ilaçla tedavi ile başarı sağlanamadığında laparoskopik olarak yumurtalıklara cerrahi girişim uygulanabilir.
Hastanın hiçbir şikayeti olmasa bile artmış olan rahim kanseri riskini azaltmak amacıyla adet düzensizlikleri mutlaka tedavi edilmelidir. PKOS olguları, uzun dönem potansiyel sağlık sorunları olan diabet, hipertansiyon, kolesterol problemleri ve koroner arter hastalıkları açısından bilgilendirilmelidir. PKOS ile karşılaşan bir hekimin belki de ilk görevi zaman ayırıp kişiyi bu konularda bilgilendirmek ve yaşam stiline dikkat etmesi (sigara içmemek, egzersiz yapmak, diet önerileri gibi) açısından uyarmak olmalıdır.
Endometriozis
Endometriozis, rahim iç dokusunu oluşturan endometrium hücrelerinin, rahim iç bölgesi dışında yerlerde bulunmasıdır. Bu hücreler, yumurtalıklarda, tüplerde, alt karın boşluğu zarlarında (periton) ve hatta göz, kemik gibi genital sistem dışı organlarda bile nadir de olsa bulunabilmektedir.
En sık görüldüğü şekli ile endometriozis, yumurtalıklarda kistler yapar. Bu kistler çikolata kistleri olarak da bilinir. Endometrium hücrelerinin rahim iç bölgesi dışında yerleştiği alanlara ortak bir deyim olarak 'endometriozis odakları' diyoruz.
Endometrium odakları, hormonların bir adet dönemi boyunca neden olduğu değişimleri aynen yaşar ve adet döneminde bu hücrelerde de kanama ve dökülme olur. Karın iç boşluğunda kanamayı sınırlandırmaya yönelik iltihabi savunma hücreleri, endometriozis odaklarını kuşatır. Bu bölgede iltihabi cevabın neden olduğu bir süreç başlar. İyileşme sırasında çevre dokulara yapışıklıklar oluşur ve her adet döneminde bu durum tekrarlanarak devam eder.
Endometriozis, ağrılı cinsel ilişki, adet sancısı, bel kasık ağrıları ve infertilite şeklinde kendini belli edebilir.
Endometriozis herkeste farklı derecede hastalık yapar. Kimi durumda neredeyse kanserden ayrılamayacak derecede genital organlara, alt karın boşluğuna ve komşu organlara (barsak, idrar kesesi gibi) zarar verebilir. Bazen sadece hafif bir kistik hastalık veya minik odaklar şeklinde görülebilir. Kimde nasıl bir tablo yaratacağı önceden kestirilemez. Endometriozis, infertilitede üzerinde durulan önemli bir hastalık grubudur. Bu hastalık kanser değildir. Ancak davranışı çevre organlara zarar verici niteliktedir. Tedavi edilmesi gerekir. Uzun vadede kronik pelvik ağrıya yol açabilir. Periton (karın iç zarı) yüzeylerinde yol açtığı tahribat genellikle kalıcı ve ilerleyicidir.
İlginçtir; çok şiddetli endometrioziste şiddetli belirtiler olmayabileceği gibi, çok hafif hastalık durumunda şikayetler ciddi, dayanılmaz olabilir.
Tedavi seçenekleri ilaçlarla veya cerrahi ile olabilir. Hastalığın yaygınlığına ve bulgularına göre, kişiden kişiye değişebilen tedavi seçenekleri vardır.
İlaçla tedavide, doğum kontrol hapları, GnRH analogları, danazol vb ilaçlar kullanılabilir. Genellikle ilaçların uzun süreli kullanımı gerekir. Kullanılan ilaç tedavileri maalesef hastalığı yok etmemekte, sadece bulguları baskılamaktadır. Tedaviyi bıraktıktan bir süre sonra semptomlar büyük olasılıkla tekrar edecektir.
Laparoskopi, endometriozis tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir. Endometriozis odakları mümkün olduğunca çıkarılır, yakılır, kistler temizlenir ve endometriozisin neden olduğu yapışıklıklar açılır ve çıkarılır.
Tedavi başarısı, hastalığın yaygınlığına göre değişir. Çok ciddi hastalık tablosunda başarı sınırlıdır. Hafif endometriozis durumunda yüz güldürücü sonuçlar alınabilmektedir.
Erken dönemde saptanması tedavi başarısını arttırmaktadır. Bu nedenle ağrılı cinsel ilişki, sancılı adet, bel-kasık ağrısı ve infertilite yakınmaları olan kişilerin jinekolojik muayeneye başvuruda gecikmemesi önemlidir.
Çocuk istemi olmayan endometriozis olgularında en iyi korunma yöntemi doğum kontrol hapıdır. Progesteron içeren rahim içi araçlar da tedavide etkin bir yöntem olarak kullanılabilmektedir.
Genel olarak endometriozis varlığında jinekolojik kontrollerin daha sık yaptırılması önerilir. Hastalığın bulgularında ilerleme, gerileme veya yeni hastalık odakları, bu şekilde erken dönemde tanınarak tedavi şeması değiştirilebilir.
Endometriozisin saptandığı döneme göre tedavi algoritmasında değişiklikler yapılmaktadır. Eğer genç bir kızda endometriozis varsa cerrahi gerektirmeyen durumlarda hemen medikal tedaviye başlanması ve doğurganlık çağı boyunca bebek istemi olmayan her dönemde devam edilmesi önerilebilir.
Tabii ki gebelik planlayan bir kadında yaklaşım biran önce gebeliğe ulaşılması yönünde olacaktır. Bu durumda gebeliğe engel olan bir durum varlığı araştırılır. Endometriozis nedeniyle fallop tüplerinde tıkanıklık olması muhtemel bir infertilite nedeni olacağından HSG (rahim- kanal filmi) çekilmesi gerekebilir. Eğer tüplerde tıkanıklık varsa kadın yaşı uygunsa laparoskopik olarak tüplerin açılması denenmelidir. Laparoskopi ile tüpler sağlıklı bir şekilde açılabilir ise gebelik şansı artacaktır. Bundan sonra 3 ay ilişki takvimi ile gebelik sağlanamayan olgularda dinamik bir şekilde üst basamak tedavi yöntemlerine başvurulur. Tedavi basamaklarında fazla vakit kaybedilemeden gereğinde yardımla üreme tekniklerine başvurulmalıdır.
Endometriozis tedavi yönetiminde kadın yaşı, endometriozis evresi, daha önce uygulanan tedavi yöntemleri ve ne kadar süredir gebelik istendiği (infertilite süresi) önemlidir. Erken evre endometriozis vakalarında kendi halinde 1 yıl izlem bile planlanabilirken evre 4 endometrioziste ilk tedavi basamağı tüp bebek olabilir. Yani tedavi kişiseldir.
İnfertilite tedavi basamaklarına başvuran olgularda bir diğer tartışmalı konu var olan çikolata kistlerinin cerrahi olarak çıkarılması kararıdır. Genel konsensus bu kistlerin 4 cm üzerinde olduğunda çıkarılması yönünde olmakla birlikte, kistlerin vajinal yolla adetin 2. günü veya yumurta toplama sırasında da aspire edilmesi olasılığı mevcuttur. Tekrarlayan cerrahi travma açısından operasyon kararı dikkatle verilmelidir.
Endometriozis yani çikolata kisti hastalığında ilk adım bilinçlenme olmalıdır. Hastalığı hakkında yeterince bilgilendirilmiş kişiler bu hastalığın yol açtığı sorunlarla daha kolay baş edebilecek ve yaşam kaliteleri artabilecektir.
